SMI - Servicio Médico Integral

La actualización permanente y el trabajo en equipo se hacen cada vez más necesarios para enfrentar los retos actuales. Sobre esto conversamos con el Dr.Hugo Deneo, jefe de Anatomía Patológica de SMI, y con la Dra. Marisa Dinardi, integrante del equipo.

Ambos participaron del comité organizativo de las Jornadas de Biología Molecular en la Patología Tumoral, que se realizaron en octubre en el Instituto Nacional del Cáncer, del cual también forman parte.

En esa instancia estuvieron presentes invitados internacionales como Santiago Ramón y Cajal, presidente de la Sociedad Española de Anatomía Patológica, y Xavier Matías Guiu, ex presidente de la Sociedad Internacional de Patólogos Ginecológicos. También Martín Sangueza, dermatopatólogo boliviano "número uno en piel", referenció Dinardi.

-Partamos de lo más básico ¿qué es la Anatomía Patológica?
Dr. Deneo: Por lo general mucha gente no conoce cuál es nuestra misión, incluso muchos colegas nuestros. A través de la historia ha cambiado lo que nosotros podemos aportar para la medicina: en un principio era una especialidad más de apoyo, no secundaria, pero como si fuera un anestesista. Ahora a través del tiempo se vio que la anatomía patológica es fundamental sobre todo para el diagnóstico y el tratamiento.

El tratamiento depende de nosotros, algunos colegas más antiguos no han comprendido esa misión, no tienen la capacidad de reconocer lo que nosotros hacemos día a día. Todavía tienen el concepto de que la anatomía patológica es el diagnóstico y hacerlo rápido pero nosotros tenemos nuestro problema: tenemos que consultar, tenemos que leer, hay entidades muy similares entre sí, que tienen incluso elementos moleculares muy parecidos y sin embargo son distintas cosas. La importancia de la anatomía patológica en estos momentos ha tenido un salto inmenso, empezó con la técnica original, se pasó a la histoquímica, la microscopía electrónica, actualmente estamos en la inmunohistoquìmica, ahora viene la parte genética, molecular....

Dra. Dinardi: Cuando nosotros comenzamos era convencional y se hacía solamente estudios por microscopía convencional, era leer la lámina.


-Se basaban solo en lo que se podía ver...
Dra. Dinardi: Nada más. A partir del desarrollo del genoma en el 2003 y con los últimos detalles que se adjudicaron el año pasado, que se completó toda la estructura del ADN, se conocen todos los genes que el ser humano tiene en cada cédula, a partir de ahí, se sabe que cánceres tienen una base genética.
Todos los cánceres se desarrollan por alteraciones genéticas: algunos son alteraciones adquiridas por mutaciones, como por ejemplo por el cigarro, por el sol, se llama mutaciones somáticas pero hay otros cánceres que son producidos por mutaciones hereditarias. Ya se sabe de muchísimos de ellos la estructura molecular, por lo tanto nuestra función ahora- por eso se nos complicó tanto la especialidad- es que cada vez que analizamos un tumor tenemos que brindarle al clínico su alteración molecular porque de eso va a depender no solo el diagnóstico sino su tratamiento y pronóstico.

Eso ha llevado a que la especialidad se nos complique cada vez más y a estudiar cada vez más. Esas alteraciones genéticas las determinamos por técnicas de inmunohistoquímica, que son técnicas que estudian la secreción de las proteínas por ese gen mutado. Cuando no lo podemos hacer por esa técnica hay que hacer un estudio molecular más profundo como el PCR o secuenciación del ADN

Cada vez se descubren más tumores similares que tienen pronósticos y tratamiento diferentes
Dr. Deneo: Y el tratamiento ya no es el convencional sino que es el tratamiento específico para cada persona.
Dra. Dinardi: Ahora está no solo la radioterapia y la quimio como antes, sino que tenés terapias dirigidas específicamente para una mutación genética como pasa con pulmón o mama, pero además ahora tenemos la inmunoterapia. El tumor es un cuerpo extraño en el organismo, tiene la capacidad de desarrollar cierto bloqueo para que tu sistema inmunológico no lo reconozca entonces lo que se hace con la inmunoterapia es eliminar ese bloqueo tumoral para que la medicación que reactiva el sistema inmunológico lo ataque y lo mate. Se usa mucho en mama, en pulmón, en vejiga. Cada vez aparecen nuevas drogas y el pronóstico de los pacientes ha mejorado muchísimo con esto.

-A pesar de esta complejización ¿existen tipos de cáncer que siguen estando más presentes que otros?
Dra. Dinardi: Sí. En Uruguay los cánceres más frecuentes por lejos en las mujeres son el de mama, colon y pulmón. Y en los hombres próstata, pulmón y colon.En las mujeres se ha agregado un alto índice de lesiones de cuello uterino por la infección por HPV

Dr. Deneo: Además de los elementos genéticos existen elementos adquiridos, como el cigarrillo, la alimentación. Nosotros somos un país subdesarrollado pero tenemos patologías de países desarrollados: por ejemplo el cáncer de colon y mama son tumores de países desarrollados pero a la vez nosotros somos productores de carne.
Por lo general estamos viendo cáncer de mama en mujeres menores de 40, 30 años, que antes no lo veíamos.
Dra. Dinardi: Se están haciendo estudios porque se están viendo no solo acá en Uruguay sino en EEUU, por ejemplo, también, cánceres de mama en pacientes muy jóvenes, por debajo de los 45 años. Se puede vincular con problemas de alimentación o un estado psicológico: el cáncer de mama está asociado muchas veces a pacientes que se encuentran en estados depresivos, eso se ve muy comúnmente en cánceres de mama.
El SMI creo que es uno de los lugares donde se trabaja mejor la patología ginecológica. La institución tiene grandes ginecólogos y por tanto yo me veo enfrentada a un reto al trabajar con materiales muy complejos.

-¿A qué se debe que el cáncer de colon esté tan presente en hombres como en mujeres? ¿Hay falta de diagnóstico temprano?
Dra. Dinardi: Actualmente la Comisión honoraria de lucha contra el cáncer está abocada a prevenir los carcinomas, no solo de mama,el de colon es uno de los que se previene con el estudio del fecatest, de sangre en material fecal. El cáncer de cuello también se previene, hay un programa nacional de cuello uterino, hay un programa nacional de cáncer de colon como también de melanoma.

-Una de las conferencias de las Jornadas de octubre fue titulada "La magia de la correlación clínico-patológica", a cargo del Dr. Dr. Martín Sangueza, imagino que tiene que ver con el trabajo en conjunto ¿Qué nos podrían decir sobre esto?
Dra. Dinardi: Ahora lo que se enfatiza es el trabajo en equipo multidisciplinario. Nosotros tenemos, como pasa en el SMI, una reunión semanal entre oncólogos, patólogos, cirujanos y clínicos, para evaluar a todos los pacientes con cáncer. Se pone el diagnóstico, el tratamiento y el pronóstico, ya no se trabaja en forma individual porque nuestro trabajo no es el diagnóstico en sí del material sino que nuestro trabajo comienza desde el momento en que el cirujano saca el material en el block quirúrgico, o una biopsia en policlínica.

El material tiene que tener un tratamiento muy especial para poder lograr un correcto diagnóstico, es un trabajo muy artesanal que se tienen que evaluar todas las fases desde que el material lo toma el patólogo hasta que hace el diagnóstico. Hay que tener todo un procedimiento técnico que es importante que el clínico que trabaja en esto, o los colegas, tanto oncólogos como cirujanos tienen que saber, conocer la importancia de mantener el material de forma adecuada para que el patólogo una vez que lo reciba pueda hacer un correcto diagnóstico. La patología ahora está integrada a la clínica. Cuando yo hice la residencia y Hugo fue mi docente la anatomía patológica nos tiraban para el costado, ahora pasamos a ser alguien importante dentro de la clínica, nos tratan mejor que antes.

Ahora vamos continuamente a block, a la cirugía con el cirujano a hacer diagnóstico porque es importante determinar si lo que está sacando es tumor o no, en caso de que sea maligno qué tipo de lesión es....hay un montón de criterios que nosotros damos en el momento de la cirugía para que el cirujano actué de forma correcta.

Dr. Deneo: Más ahora que la cirugía es más conservadora, se trata de conservar más. Entonces depende de nosotros muchas cosas, el tipo histológico, sobre todo en el momento de hacer la extemporánea ver los márgenes para ver si son suficientes para poder seguir el tratamiento.

Es importante resaltar el trabajo en equipo. La información que tenemos que recabar del clínico, del cirujano, del radiólogo. Yo como trabajo en patología ósea si me manda como antes la biopsia puedo decir que es un tumor maligno pero si me dicen que tiene una edad determinada o una localización determinada ya no pienso que es una cosa sino otra, entonces eso va agudizando y llegando a conceptos.

-Relacionado con esto y con lo decían al principio de que es necesario el estudio permanente ¿cómo es la actualización en Uruguay?
Dra. Dinardi: En Uruguay los patólogos en general son gente que está bien preparada, actualizada. El patólogo tiene que estar al día.
Lo que nos ha exigido en los últimos años es que haya subespecialidades dentro de la patología, es imposible abarcar todo. Hugo se dedica por ejemplo a huesos, partes blandas, mamas, urología. Yo hago toda la parte ginecológica porque es imposible abarcar todo. Porque exige estudiar todas las semanas, estar actualizado y siempre en contacto con gente de EEUU o Europa, para consultar frente a casos complejos que acá no podemos resolver. Porque a veces hay tumores que necesitan estudios de biología molecular que acá no lo podemos realizar y lo enviamos al exterior y con eso podemos determinar exactamente qué tipo de tumor es para poder brindar un diagnóstico exacto. A veces hay lesiones muy complejas que no lo podemos determinar por un estudio común.

Hemos tenido casos como por ejemplo el de una niña que tenía una lesión maligna de piel en el cuero cabelludo. Lo tuvimos que mandar a EEUU para hacer un estudio de secuenciación del ADN y determinar exactamente dónde estaba la mutación porque era un melanoma y no es fácil diagnosticar un melanoma en una niña de 8 años. No es lo mismo diagnosticar un paciente de 70 que una niña. Entonces a veces nos tenemos que apoyar con gente del exterior que nos ayuda a trabajar en esto.