SMI - Servicio Médico Integral

Frecuentemente nos encontramos con pacientes que consultan por diarrea crónica, dolor abdominal y distensión abdominal.

Estos síntomas no específicos pueden corresponder a diferentes afecciones digestivas incluyendo enfermedades malignas, enfermedades inflamatorias intestinales y el conocido y frecuente síndrome de intestino irritable.
Sin embargo, recientemente han sido descriptas otras entidades que comparten síntomas similares y en ocasiones observamos pacientes donde las afecciones se superponen lo que constituye un desafío no solo diagnóstico sino también en el tratamiento.

Estas afecciones digestivas, que tienen síntomas iguales, con mecanismos determinantes diferentes, que además pueden afectar en forma simultánea a un mismo paciente por lo tanto exigen frente a cada paciente un análisis clínico y paraclínico meticuloso.
Síndrome de Intestino Irritable (SII): es una alteración funcional del intestino donde no hay lesión orgánica, que se manifiesta clínicamente por dolor abdominal frecuente (una vez por semana por lo menos), asocia cambios en la frecuencia de la defecación y /o en el aspecto de la materia. En general este sufrimiento tiene una duración mayor a 6 meses.

Se describen diferentes formas SII asociado a diarrea, a constipación o formas que alternan ambas situaciones, predomina en el sexo femenino, en general en menores de 50 años.

Dentro del grupo de afecciones digestivas que comparten estos síntomas y que deben ser investigadas destacamos:

En primer lugar, descartar cualquier lesión orgánica, lo que se obtiene con la historia clínica y estudios paraclínicos, orientados a buscar síntomas y signos de alarma principalmente en mayores de 50años
Descartado esto, demos investigar:

Enfermedad Celiaca (EC): la cual es una enfermedad inflamatoria crónica de origen autoinmune desencadenada por la ingesta de gluten (proteína presente en trigo, cebada y centeno) que se desarrolla en personas con una base genética específica (HLA DQ2 Y DQ8).

Esta enfermedad compromete inicialmente el intestino delgado, una de las formas de presentación es la diarrea, distensión y dolor abdominal (actualmente no tan frecuente) con pérdida de peso en general, vinculado a malabsorción de alimentos. Se puede expresar también con síntomas extradigestivos como anemia, osteoporosis, lesiones de piel etc.

El diagnóstico se hace con la investigación de anticuerpos específicos y la biopsia de duodeno, que evidencia la atrofia vellositaria intestinal.

El único tratamiento disponible a la fecha es la dieta libre de gluten, que debe iniciarse luego de hecho el diagnostico.

Intolerancia al Gluten No Celiaca: además de la EC el gluten puede desencadenar diarrea, distención, flatulencia, dolor abdominal, así como manifestaciones extradigestivas en otra entidad vinculada al gluten.
En general en esta situación los síntomas aparecen a las horas de la ingesta de gluten y mejoran al suspender el gluten de la dieta, como en la EC. No existen aún marcadores específicos para hacer diagnóstico y en esta situación el estudio de anticuerpos y la biopsia para buscar EC es normal, por lo tanto, el diagnóstico se obtiene una vez descartada la enfermedad celíaca y frente al dato objetivo de la mejora clínica al suspender la ingesta de gluten.

Intoleracia a los fodmaps: en años recientes oligosacáridos, disacáridos, monosacáridos y polioles, sustancias presentes en muchos alimentos (ajo, cebolla, brócoli, repollo, coliflor, puerros, manzanas, peras, bananas etc.) se han identificado como responsables de los síntomas mencionados: diarrea, distensión y flatulencia.

La dieta libre de estos alimentos mejora la sintomatología, así como también mejoran también muchos pacientes con síndrome de intestino irritable.

Los fodmaps, azucares complejos, son pobremente absorbidos a nivel intestinal, su presencia aumenta el contenido en el intestino, produce acumulación de gas , generando los síntomas señalados .

La dieta libre de fodmaps debe ser monitorizada por especialista en nutrición, su permanencia por largo tiempo no sólo tiene impacto nutricional sino también en la flora intestinal (microbiota).
Intolerancia a la Lactosa: la digestión de la lactosa ocurre en el intestino delgado por acción de la lactasa, enzima que transforma la lactosa en glucosa y galactosa las que son más fáciles de absorber. El déficit de lactasa hace que no se absorba la lactosa, esta permanece en el intestino ,es fermentada por las bacterias , desencadenando los síntomas de diarrea, distensión, flatulencia y dolor abdominal. Ante la sospecha clínica se realiza un test diagnóstico no invasivo, con buena sensibilidad y especificidad .

El tratamiento consiste en la exclusión de lácteos y derivados o la ingesta de comprimidos de lactasa ( no siempre disponible ) previo a la ingesta de lácteos. También debe buscar asesoramiento al momento de la dieta, la restricción de lácteos conlleva a restricción en el consumo de sustancias como el calcio, fósforo y vitaminas con disminución de masa mineral ósea.

Sobrecrecimiento bacteriano (SIBO): Normalmente en el intestino delgado a diferencia del colon hay muy bajo contenido en bacterias, por efecto de los jugos gástricos, bilis y los movimientos intestinales.
En muchas ocasiones sin tener una patología previa como puede ser una cirugía se produce u aumento muy significativo de las bacterias en la luz intestinal , las que aumentan la fermentación y producción de gases principalmente hidrógeno y metano .

Con expresión clínica similar al SII, podemos encontrar en un mismo paciente ambas entidades. El examen físico no evidencia nada, sólo en ocasiones gran distensión abdominal con sonoridad aumentada (la panza como tambor).

Disponemos actualmente de métodos diagnósticos no invasivos, que nos permiten identificar esta situación de aumento de la fermentación intestinal, test del aire espirado para la detección de gas hidrógeno y de gas metano .Estos gases se producen por el sobrecrecimiento bacteriano intestinal y son exhalados por la respiración .

Si el test diagnóstico es positivo debemos realizar tratamiento con antibióticos de acción principalmente a nivel de la luz intestinal.

Hemos descripto un grupo de afecciones digestivas, muy frecuentes, que tienen expresión clínica similar, muchas veces superpuestas en un mismo paciente, sin riesgo vital ,pero que alteran la calidad de vida , y conllevan para los médicos un análisis clínico minucioso para solicitar la paraclínica especifica y poder instituir el tratamiento adecuado .